Univ.Prof. DDr. Bert Rürup, Darmstadt
Stärkt das Wettbewerbsstärkungsgesetz den Wettbewerb?

 
Rürup stellte dem österreichischen Gesundheitssystem prinzipiell insofern ein gutes Zeugnis aus, als es moderner ist als das deutsche.
Der Gesetzgeber in Deutschland erwartet insbesondere vom Gesundheitsfonds und dem einheitlichen Beitragssatz eine deutliche Intensivierung des Wettbewerbs. Schließlich wären Kassen bestrebt, mit den standardisierten Zuweisungen aus dem Fonds so gut wie möglich zu wirtschaften. Demnach würde es kaum eine Kasse wagen, sich durch Erhebung eines Zusatzbeitrags als unwirtschaftlich zu „outen“. Stattdessen wären sie bestrebt, Überschüsse zu erwirtschaften, diese dann als Prämien an ihre Versicherten auszuzahlen und sich so Wettbewerbsvorteile zu verschaffen. Die kassenindividuellen Zusatzbeiträge würden so zum wesentlichen Parameter im Kassenwettbewerb, selbst oder gerade dann, wenn sie faktisch nicht existieren.
Man befürchtet nun, dass das Motto „Geiz ist geil“ auch im Krankenkassenwettbewerb zur Richtschnur werden könnte, d. h. eine einseitige oder ausschließliche Ausrichtung an Kostenminimierung zu Lasten der Versorgungsqualität.
Derartige Sorgen sind zum Teil begründbar, denn es werden die Geringverdiener sein, deren Anreize zum Wechsel in eine günstigere Kasse durch den Gesundheitsfonds deutlich verstärkt werden.
Tendenziell wird es eine auf „Billigtarife“ geben, sie werden vermutlich nach der Umstellung auf den Fonds auch den Kassenwettbewerb zeitweise prägen. Es wird sich dabei jedoch aller Wahrscheinlichkeit nach nicht um eine Einbahnstraße handeln.

Ein reiner Preiswettbewerb bei weitgehender Homogenität des Güterangebots ist für Unternehmen stets die härteste Form der Konkurrenz. Man kann daher auf vielen Märkten beobachten, wie Anbieter bemüht sind, durch Produktdifferenzierung (Qualitätswettbewerb, Markenbildung) diesen Druck zu vermindern.
Ähnliches muss auch grundsätzlich für den Krankenversicherungsmarkt unterstellt werden. Mit der These, der Gesundheitsfonds zeichne den Weg in die Billigversorgung, wird die Eignung der Versorgungsqualität als Wettbewerbsfaktor unterschätzt. Eine qualitativ gute medizinische Versorgung erfährt hierzulande eine sehr hohe Wertschätzung. Modellgestützte Untersuchungen zeigen, dass die GKV-Versicherten deutliche Nutzenverluste empfinden, wenn ihre Wahlfreiheiten in der Gesundheitsversorgung eingeengt oder der Zugang zu Innovationen erschwert werden.
Es ist daher plausibel anzunehmen, dass Krankenkassen langfristig auch über bessere Versorgungskonzepte und erweiterte Behandlungsmöglichkeiten miteinander konkurrieren. In welchem Ausmaß dies geschieht, hängt entscheidend davon ab, ob hierfür die erforderliche Zahlungsbereitschaft der Versicherten mobilisiert werden kann, ohne dass tragende Solidarprinzipien der GKV verletzt werden. Mit dem Gesundheitsfonds wird ein erster Schritt in diese Richtung vollzogen. Die Möglichkeit, dass sich in der GKV ein über Zusatzbeiträge finanziertes Leistungssegment herausbildet, könnte zu einer stärkeren Differenzierung des bisherigen Preis-Leistungs-Wettbewerbs der Kassen führen.
Ein wachsendes über Zusatzbeiträge finanziertes Leistungssegment hat für den Gesetzgeber den Vorteil, dass er die Verantwortung für steigende Beitragsbelastungen zukünftig besser delegieren kann. Bei höherem Finanzierungsdruck wird er die Krankenkassen auf das Ventil des Zusatzbeitrags verweisen. Damit werden Beitragssteigerungen zunehmend zu einer kassenindividuellen Angelegenheit. Gegenüber den Versicherten wird er auf die Möglichkeit zum Kassenwechsel verweisen. Solange es Krankenkassen gibt, die ohne oder nur mit geringen Zusatzbeiträgen auskommen, kann der Gesetzgeber auf diese Weise öffentlichem Druck ausweichen – und das, obwohl er ab 2009 einen wesentlich größeren Anteil des Beitragssatzes einer Kasse unmittelbar festlegt.

Unabhängig davon, dass Rürups Auslegung der jüngsten Gesundheitsreform in Deutschland mit Blick auf ihr Ziel der Wettbewerbsstärkung eher optimistisch ausfällt, hält er zahlreiche Probleme des Gesundheitssystems weiterhin für ungelöst. Es gilt einmal mehr: Nach der Reform ist vor der Reform. Was bleibt zu tun?
An vorderer Stelle steht nach wie vor die effizienzmindernde Sektoralisierung. Die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung wird zwar durch die jüngsten Reformen durchlässiger. Dazu trägt die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgung bei, aber auch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, wonach ambulante und stationäre Tätigkeiten nun grundsätzlich durch denselben Arzt durchgeführt werden können. Dennoch bleibt es dabei, dass Arztpraxen einerseits und Krankenhäuser andererseits nach voneinander völlig getrennten Systemen finanziert und vergütet werden.
Letztlich muss es Ziel der Gesundheitspolitik sein, zu sektorübergreifend einheitlichen Finanzierungs- und Vergütungsgrundsätzen zu gelangen. Ob die Behandlung eines Patienten in der Arztpraxis, in einem Versorgungszentrum oder in einem Krankenhaus ambulant, teilstationär oder stationär erfolgt, sollte in erster Linie davon abhängen, wo das optimale Kosten-Qualitäts-Verhältnis erreicht werden kann.
Wenn Krankenhäuser hierbei aufgrund ihrer erweiterten Möglichkeiten der Querfinanzierung Wettbewerbsvorteile erlangen, so ist dies wett-bewerbskonform, solange diese Vorteile nicht durch Steuerfinanzierung erlangt werden. Die derzeitige duale Finanzierung von Krankenhäusern führt in dieser Hinsicht zu Wettbewerbsverzerrungen. Eine stärker monistische Krankenhausfinanzierung ist daher Voraussetzung für eine Überwindung der Sektoralisierung.

Als weiterer Schritt ist eine Abkehr von getrennten Budgets notwendig. Separate Budgets führen dazu, dass sofort die Forderung nach entsprechender Budgeterweiterung gestellt wird, wenn eine Leistung von einem Bereich in den anderen übergeht. Da aber kein Sektor gern Budgetmittel abgeben will, erfolgt keine systemoptimale, sondern eine sektoroptimale Leistungsabgabe. Eine Übertragung von Mitteln in einen anderen Leistungssektor ist unter diesen Umständen gar nicht oder nur gegen erheblichen Widerstand zu erreichen. Solange das Geld sektorübergreifenden Leistungen nicht folgt, ist kein Sektor interessiert, Leistungen zu übernehmen. Folgt allerdings das Geld der Leistung, wird kein Sektor Leistungen abgeben wollen. Damit behindern sektorale Budgets eine systemoptimale Integration der Behandlungsprozesse.
Erforderlich sind also globale, sektorübergreifende Budgets. Dies allein reicht aber nicht aus. Anpassungsbedarf besteht gleichzeitig bei den sektoralen Vergütungssystemen. Vor allem die vertragsärztliche Vergütung und die Krankenhausvergütung unterscheiden sich erheblich nach Art und Höhe. Die Unterschiede der Vergütungssysteme führen dazu, dass neue Versorgungsformen primär dem Ziel dienen, Vergütungsdifferenzen auszunutzen anstatt die Behandlungsqualität und -effizienz zu verbessern. Daher ist eine Harmonisierung der unterschiedlichen Vergütungssysteme erforderlich.
Einheitlich sollte dabei gelten, dass sich die Höhe der Vergütung am Morbiditätsgrad orientiert, der dem Behandlungsfall zugrunde liegt, denn nur so kann eine versicherungsökonomisch und sozialpolitisch unerwünschte Risikoselektion durch die Leistungserbringer vermieden werden.

Angesichts der genannten Herausforderungen durch den Integrationsbedarf, aber auch durch die Alterung der Bevölkerung stellt sich die Frage nach der Stabilität der Finanzierungsgrundlagen in der Kranken- und Pflegeversicherung. Die langfristige Perspektive des Finanzierungssystems bleibt trotz Reformen weiter offen.

Eine weniger beschäftigungs- und wachstumshemmende Finanzierung sowie die weitere Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven bleiben damit weiterhin die zentralen Anforderungen, um die Demografiefestigkeit des Krankenversicherungssystems zu sichern und um einen die Lebensqualität und Lebenserwartung verlängernden medizinisch-technischen Fortschritt zu ermöglichen.